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Votre régime de sécurité sociale Salariés (régime général)
Travailleurs indépendants
Autre
si oui lequel :
   
4 - Votre choix
Ayant pris connaissance des offres santé
de la MMJ, je souhaite bénéficier de la garantie :		 Prémi Santé Vita Santé
Multi Santé Multi Santé +
Votre demande d'adhésion concerne (*) Vous seul(e) Vous et votre famille
Les membres de la famille dont vous demanderez l'inscription
   - Conjoint ou personne assimilée
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   - Enfants majeurs
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