Demande d'adhésion en ligne

Si vous estimez être suffisamment informé(e) des services et avantages de la M.M.J., vous pouvez demander votre adhésion en utilisant le formulaire suivant. Vous recevrez ensuite votre dossier d'adhésion à l'adresse que vous aurez indiquée. Les rubriques signalées par (*) sont obligatoires.
 

1 - Votre identité
Civilité (*) Mme Mlle M.
Nom (*)
Prénom (*)
Votre date de naissance (*)  
   
2 - Votre Adresse
Numéro voie
Voie
Nom de la voie
Complément
Code Postal (*)
Ville (*)
Téléphone (facultatif)
email (*)
 
3 - Votre situation administrative
Date de première nomination au ministère de la Justice (*)
Fonctions administratives (*)
Si vos fonctions ne figurent pas dans la liste,
remplissez le cadre ci-contre
Votre indice majoré
Nom et adresse de votre lieu de fonctions ou indiquez simplement "retraité" (*)
 
4 - Votre choix de garanties
Santé Prémi SantéVita SantéMulti SantéMulti Santé +
Prévoyance Prémuo 1Prémuo 2Prémuo 3Prémuo 4
Retraité, pas de prévoyance
Votre demande d'adhésion concerne Vous seul(e) Vous et votre famille
Date de prise d'effet de l'adhésion souhaitée(*)
   

 
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